Klachtenformulier

 

Heeft u een klacht of probleem dat u graag aan ons zou willen melden, of waarover u graag van gedachten zou willen wisselen met ons, dan kan dit via het klachtenformulier. Heeft u een medische vraag, dan verzoeken wij u deze vraag niet via dit formulier te stellen maar telefonisch contact met ons op te nemen.

Voornaam:
Achternaam*:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw klacht*:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.